会員リスト掲載依頼フォーム

2023年4月入会の皆様から会員リストを作りたいと考えております。
これは、昨今、会員にどのような方がいるのか知りたい。同じ居住地に闘病されている方がいるか知りたい。連絡を取りたいなどのご要望があるため、患者ご家族とご遺族の希望者のみ会員リストに掲載して、閲覧可能とするものです。
現在、会員の皆様で、リストに掲載を希望される方は、以下に情報をご入力の上、送信してください。
なお、闘病ご家族の参考にしていただくリストという性格上、申し訳ありませんが、患者のご親戚、ご友人、医療関係者の方は、会員リストの掲載対象外とさせていただきます。

現時点の情報で結構です。
会員リストに必ず掲載される基本情報は(※)のついた項目です。
それ以外の項目の掲載は選択が可能です。
この会員リストは、ご自身の情報の公開を希望した会員同士のみが閲覧可能です。
掲載者が5名〜10名程度揃ったところで公開。以後、新会員掲載毎に随時更新します。
閲覧パスワードとURLは、会員リストが完成次第、掲載者のみにお送り致します。