VOICE 2020 注文受付ページB

VOICE 2020 ご注文受付フォームB

●闘病を終えられた方、医療関係者、その他のDIPGに関心のある一般の方のご注文ページです。

●送料430円をご負担いただきます。

●数に限りがあるため、お一人様1冊までのお申込みとさせていただきます。

1、以下の注文受付フォームにすべてご記入いただき、送信してください。

2、その後、送料振込みについて左メニューの「VOICE2020 ご注文ページ」から「VOICE 送料振込について」のページをご覧になり、指定の口座にご送金ください。

お振込み確認後、発送致します。1週間程度のお時間をいただきます。

お名前
フリガナ
メールアドレス
郵便番号
ご住所
電話番号
ご注文数
配布条件

送料430円の振込を確認後に発送しますがご了解いただけますか。

当会会員ですか
掲示板ハンドルネーム
会員の方は掲示板ハンドルネームをご記入ください。
ご病気との関係
以下からご選択ください。

所属団体・施設名

差し支えなければ、医療機関や福祉機関または教育機関に所属されている方は、施設名をご記入ください。


本書を何で知りましたか

本書を古書店やネットオークション等に持ち込まない

お申込み理由
簡単にお申込み理由をお書きください。
コード入力
表示されているひらがなを入力してください
認証コード

ボランティア「響」ブログ

1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031

カフェ響通信

1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031

カテゴリー

QRコード
携帯用QRコード
アクセス数
ページビュー数